FORM APLIKASI PENGAJUAN ASURANSI KENDARAAN BERMOTOR
Step 1 of 4
| Apakah sebelumnya sudah pernah menjadi nasabah Autocillin? * | Sudah Belum |
| DATA TERTANGGUNG | |
| Nama Tertanggung * |
Corporate Individual |
| Alamat Tertanggung * | |
| RT/RW | |
| Kota | |
| Kode Pos | |
| Alamat Surat Menyurat * | |
| Telp Rumah * | |
| No HP * | |
| Telp Kantor | |
| Fax | |
| Alamat Email * | |
| Tempat Lahir | |
| Tanggal Lahir | |
| Alamat Pengiriman Polis * | Alamat Tertanggung Alamat Surat Menyurat |
| Alamat Penagihan Polis * | Alamat Tertanggung Alamat Surat Menyurat |
| DATA KENDARAAN / OBJEK PERTANGGUNGAN | |
| Merk Kendaraan * | |
| Model / Tipe * | |
| No Polisi * | |
| Tahun Kendaraan * | |
| Warna * | |
| No Rangka * | |
| No Mesin * | |
| Transmisi * | Manual Automatic |
| Masa pertanggungan yg diinginkan * | s.d. |
| Nilai Pertanggungan * | Rp. |
| Perlengkapan Tambahan : (optional) | |
|
1. Merk / Model Harga Rp. 2. Merk / Model Harga Rp. 3. Merk / Model Harga Rp. 4. Merk / Model Harga Rp. 5. Merk / Model Harga Rp. |
|
| Nilai Pertanggungan (TSI) + Nilai Perlengkapan Tambahan * | Rp. |
| INFORMASI UNTUK KEPERLUAN SURVEY | |
| Atas Kendaraan tersebut, dengan ini kami bersedia untuk dilakukan Survey oleh Pihak Asuransi, yang rencananya dapat dilakukan pada : | |
| Tanggal yg diinginkan | |
| Jam yg diinginkan | (format : JJ:MM) contoh 10:00, 22:00 |
| Bertemu dengan | Bp / Ibu |
| No HP | |
| Alamat | |
